Nei sistemi complessi non basta investire energie e risorse nella prevenzione del conflitto, perché è illusorio pensare di eliminarlo. Le situazioni critiche devono essere invece affrontate e gestite efficacemente, altrimenti è come mettere la polvere sotto il tappeto: si crea una latenza organizzativa che funge da periodo di incubazione per disastri futuri.

Un ambiente è sano se incentiva il conflitto costruttivo, che è il solo modo per limitare il rischio di un conflitto relazionale distruttivo: l’uso sistematico dell’evitamento da parte del management genera tensione, che dapprima si accumula quasi inavvertitamente, poi esplode in modo non governabile, portando effetti collaterali ritardati che aggravano in modo esponenziale il problema originario e aumentando i costi della sua risoluzione.

Spesso l’inazione nasce dal timore di innescare resistenze. Ma il mancato intervento ha l’effetto di erodere la fiducia nel management: un intervento non eseguito, un altro ritardato, una segnalazione trascurata attivano un circolo vizioso per il quale l’organizzazione percepisce disinteresse, subentra l’impotenza appresa, la convinzione che attivarsi sia inutile e che in fondo non interessi a nessuno. I canali di feedback si interrompono, le segnalazioni non arrivano più. Ma la responsabilità di questo silenzio organizzativo è esclusiva del management.

Lo insegna la Teoria delle finestre rotte. Così le persone smettono di segnalare e di intervenire, il sistema perde la sua capacità di autocorrezione ed entra inevitabilmente in una fase di degrado strutturale.

Invece ogni anomalia, per quanto marginale, è sintomo di una potenziale vulnerabilità del sistema. Non è paranoia. Nelle organizzazioni complesse, nelle quali l’affidabilità della risposta è requisito critico, i fallimenti sistemici non sono quasi mai causati da un singolo evento macroscopico: sono quasi sempre il risultato di una deriva silenziosa, nella quale si sono accumulati piccoli compromessi operativi.

Ogni anomalia è quel segnale debole che non blocca il sistema: siccome un processo continua a girare ci si abitua al rischio. In ambito sanitario, che è un sistema a interazioni complesse, una singola discrepanza introduce un elemento di vulnerabilità che può combinarsi in modo imprevedibile con altre variabili portando al disastro. Come nel modello del Formaggio svizzero.

Soltanto una attenzione ossessiva alle anomalie nei processi consente di disallineare i buchi e interrompere la traiettoria dell’errore prima che diventi un fallimento irreversibile.